Я окончил школу стоматологии в Университете Париж Декарт в 2001 году. Еще во время моего клинического обучения я начал обращать больше внимания на детскую стоматологию. У меня всегда были хорошие отношения с детьми, и мысль о такой специальности в стоматологии была для меня вызовом, который я хотел принять. В 2003 году в Париже я открыл свою клинику исключительно детской стоматологии. С тех пор я расширил свои знания и навыки в детской стоматологии и стоматологических биоматериалах под руководством покойного профессора Мишеля Дегранжа. Его наставничество сыграло важную роль в том, как я занимаюсь стоматологией сегодня, ориентируясь на минимально инвазивную стоматологию и отдавая предпочтение адгезивным восстановительным методикам перед традиционными и более инвазивными.

Одной из специфических тем, на которых я был сосредоточен, являлось лечение ГМР, входящей в число основных причин обращаемости к зубному врачу у детей. По данным литературы, в реставрациях на гипоминерализованных молярах часто наблюдаются рецидивы, и на сегодняшний день мало литературных данных, говорящих о выборе дизайна полости или материала. Кроме того, традиционные способы лечения ГМР не всегда являются наиболее консервативными.

Например, преформированные детские коронки имеют долгую историю клинического успеха, обеспечивают полное восстановление анатомии и функции разрушенных зубов, однако их стоимость достаточно высока, особенно когда коронка стирается со временем и нуждается в замене. Несмотря на это, они все еще являются достойным выбором, когда речь идет о ГМР на не полностью прорезанных зубах. Однако, учитывая биологическую стоимость и эстетические недостатки, я разработал многоступенчатый подход к лечению таких моляров.

Я использую трехфакторный подход, чтобы прийти к моему терапевтическому решению:

• Степень прорезывания разрушенных зубов
• Степень разрушения
• Другие параметры

 Эти факторы будут служить в качестве руководства для выбора материала и техники восстановления.

По данным литературы, в реставрациях на гипоминерализованных молярах часто наблюдаются рецидивы, и на сегодняшний день мало литературных данных, говорящих о выборе дизайна полости или материала.

Фактор 1

Первый фактор рассматривает степень прорезывания зубов. Широко известно, что адгезивная, минимально инвазивная стоматология часто подразумевает использование такой изоляции, как коффердам. Тем не менее его установка может оказаться непростой задачей, когда речь идет о наполовину прорезавшихся зубах, что приводит к недостаточной изоляции и попаданию слюны на операционное поле. Эти ситуации не являются редкостью. Решением, предлагаемым в литературе, является использование методов реминерализации/десенсибилизации перед восстановлением, когда последнее еще не представляется возможным. Однако эти неинвазивные терапевтические средства требуют серьезного сотрудничества с пациентом и его семьей, а потому это не всегда достижимо.

В то же время быстрое устранение болевого симптома часто является причиной обращения в клинику, а это не может быть достигнуто такой техникой. Я обычно выбираю временное восстановление стеклоиономерным цементом (СИЦ), таким как Fuji Triage GC. Основаниями для выбора этого материала являются простота в его использовании и применении, его относительная влагоустойчивость и тот факт, что высвобождение фтора может помочь нам достичь реминерализации, снижая при этом чувствительность. Это, однако, означает, что дальнейший уход будет необходим, чтобы улучшить прогноз ослабленных или разрушенных зубов. Срок службы такой реставрации действительно может быть очень коротким, особенно когда она имеет контакт с антагонирующими зубами. Несмотря на это, мы находим этот способ достойным для решения вопросов чувствительности и боли, не ставя при этом под угрозу препарирования структурную целостность зуба в долгосрочной перспективе.

В случаях, когда зубы больше прорезаны и, следовательно, больше используются, требуется более устойчивый материал. Мы оцениваем возможность поддержания водонепроницаемого операционного поля и выбираем между композитной реставрацией, когда достигнута хорошая изоляция, и композит-модифицированным стеклоиономерным цементом (КM-СИЦ), таким как Fuji II LC, когда изоляция достаточная, но неидеальная. Такой выбор диктуется возможностью легкого и быстрого использования и клинического применения. В то время как композит требует длительного времени работы и не дает возможности применения в случае адекватной, но несовершенной изоляции, КМ-СИЦ допускает одномоментное наложение большого объема материала с его последующей светополимеризацией. Однако мы используем этот материал, только когда может быть достигнута достаточная изоляция. Композит же может быть использован только в сочетании с совершенной изоляцией операционного поля.

Следует отметить, однако, что все восстановление, которое мы проводим молодым пациентам, будь то СИЦ, КМ-СИЦ или композит, считается временным. При необходимости восстановления ослабленных или разрушенных, не полностью прорезанных зубов мы обычно не можем удалить всю аномальную эмаль (белые или коричневые пятна). По нашему опыту, иногда развитие некоторых пятен может быстро прогрессировать, при все еще функционирующих зубах, а иногда нет, и мы на сегодняшний день не нашли фактора прогнозирования таких ситуаций. Принимая во внимание принципы минимального вмешательства, мы обычно стараемся сохранить как можно больше эмали, оставляя шанс для наших наддесневых реставраций, когда это станет возможным.

Такой подход, хоть он и консервативен, имеет некоторые недостатки. Временный характер восстановления подразумевает высокий уровень ответственности и регулярные визиты для мониторинга леченых зубов: факторы, находящиеся вне контроля практикующего врача.

Фактор 2

Тяжесть разрушения также учитывается при выборе техники реставрации. Адгезивные реставрации, как известно, позволяют укрепить разрушенные структуры зуба. Композитная реставрация предпочтительна для сильно разрушенных зубов. Преимущества, имеющиеся у СИЦ и их производных с точки зрения высвобождения фтора, в данном случае отсутствуют, но это может быть достигнуто путем поверхностного фторирования.

В то время как эстетические, неинвазивные варианты лечения с СИЦ, КМ-СИЦ или композитами являются рутинными и адекватными с точки зрения минимального вмешательства, использование преформированных детских коронок – по-прежнему вариант выбора для сильно разрушенных моляров с ГМР, со всеми вышесказанными преимуществами с точки зрения долговечности и простоты использования.

Фактор 3

Другими параметрами, принятыми во внимание, являются следующие: коллаборация пациента (если ее можно измерить), окклюзия, гигиена и пищевые привычки, что позволяет нам оценить факторы риска и определить более точный прогноз для пораженных зубов. Мы считаем, например, что удаление может явиться методом выбора, когда все четыре первых моляра серьезно поражены, окклюзия является правильной и присутствуют зачатки третьих моляров. Удаление тем не менее должно проводиться в нужное время с точки зрения роста и развития зубов, требует временного восстановления пораженных зубов для предотвращения боли и дальнейшего разрушения. СИЦ и КМ-СИЦ являются, по нашему скромному мнению, материалами выбора в этом отношении.

Топ стратегии ведения пациентов с ГМР

Лечение пациентов с ГМР может быть довольно сложным, так как это часто сопровождается зубной болью, дискомфортом и беспокойством. Нашими топ-стратегиями при ведении этих пациентов являются следующие:

• Никогда не пользуйтесь инструментами, пока пациент чувствует беспокойство. Хотя пациент, возможно, действительно страдает от стоматологической патологий, мы считаем, что знакомство друг с другом до начала лечения позволяет выстроить взаимные доверительные отношения для облегчения тревоги до начала сложных процедур.
• Всегда применяйте местную анестезию, даже для простейшего лечения. Мы считаем, что небольшой дискомфорт от анестезии является гораздо более терпимым, чем ятрогенная боль.
• Метод «рассказать, показать, а потом сделать» уже давно выступает в качестве способа укрепления доверия маленьких пациентов. Мы используем модификацию «рассказать, показать то, что должно быть показано, и сделать» – небольшое, но полезное изменение академического мышления, учитывая размер иглы, используемой для проводниковой анестезии нижней челюсти.
• Всегда работайте в веселой и дружественной атмосфере. Стены нашей практики все увешаны рисунками пациентов, и мы всегда стараемся улыбаться.

Помимо лечения, мы считаем, что профилактика является неотъемлемой частью нашей работы, начиная с предварительного интервью, которое позволяет нам точно выявить неправильные диетические или гигиенические привычки, исправление которых является первым шагом к здоровью зубов. Мы считаем, что никакая медицинская мера профилактики не может быть эффективна, если коррекция привычек питания и гигиены не была сделана при ведении пациентов такого высокого риска.

Медицинскими профилактическими мерами, проводимыми в нашей клинике, являются обучение гигиене полости рта, местное фторирование для пациентов высокого риска, а также при необходимости герметизация фиссур. Что касается зубного герметика, мы все еще думаем, что они должны применяться как можно скорее с помощью материала на основе композита, известного своей эффективностью и долгим сроком службы. Тем не менее в отношении пациентов с высоким риском мы считаем, что СИЦ (Fuji Triage) может быть использован в качестве временного герметизирующего материала, особенно когда зубы не полностью прорезались. Для более взрослых пациентов, которым не так важно профилактическое лечение, мы оцениваем возможные риски, тщательно исследуя анатомию зубов, подверженных дегенеративным процессам, и принимаем будущие факторы риска во внимание (например, ортодонтическое лечение), чтобы определить потребность в герметизации фиссур.

Об авторе

Д-р Мэтью А. Дербан окончил школу стоматологии в Университете Париж Декарт в 2001 году, где он работал позднее младшим преподавателем детской стоматологии. Кроме того, он руководит частной клиникой, специализирующейся на детском приеме, также имеет степень мастера наук (MSc) по специальности «биоматериалы» и в настоящее время работает над диссертацией, фокусируя свое исследование в области стоматологических адгезивов. Доктор Дербан является также членом Академии стоматологических адгезивов (АСА), Париж, где он продолжает работу, начатую покойным профессором Мишелем Дегранжем, организуя «Битвы адгезивов» – практические семинары, посвященные стоматологической адгезии, с более чем 80 встречами во Франции, Бельгии и Канаде.

Источник: "First published in MID 6 in 2013, an e-zine on Minimum Intervention Dentistry by GC and Interactive Dental Media.”

Перевод: Диана Бадреддин