GC Russia в Вконтакте GC Russia на YouTube

Клинические статьи

Articles3

Подписка

 

Известно, что в кариесологии — подлинной сердцевине нашей специальности — параллельно существуют две противостоящие друг другу мировоззренческие позиции. Одна могучая, признанная абсолютным большинством и тесно связанная с актуальной практикой и экономикой, стоит на представлении, что судьба зубной эмали определяется ротовой средой. Другая — обращенная к практике будущего, опирается на общебиологические представления, полагая, что эмаль — обычная покровная ткань, контролируемая организмом эндогенно.

Автор этих строк, благодаря своему научному воспитанию (Н. А. Фёдоров, А. И. Евдокимов), на протяжении 60 лет фанатично отстаивает верность второй позиции. Будучи убеждённым в своей правоте, я время от времени пытаюсь спровоцировать дискуссию с представителями официальной оппозиции. Последняя такая попытка была осуществлена благодаря журналу «Новое в стоматологии» в 2004 г. [1]. Тогда в рубрике «Диалог» мои оппоненты, не приведя аргументов ошибочности моей позиции и фактажа, сформулировали предварительные условия для продолжения разговора. Таковой мог бы состояться, если будут представлены доказательства верности положений, которые современная стоматология категорически отрицает. Диалог будет возможен, если будет: а) «показано каким-либо наглядным способом, как в естественных условиях происходит центробежное движение этой [эмалевой] жидкости»; «б), в)» будет дано объяснение, «почему такое происходит вопреки законам физики, химии»; «г)» и, наконец объяснено, «почему не получено и не предложено никаких новых профилактических методов с хорошей эффективностью».

Целью настоящей статьи является анализ изменений, которые произошли на нашем мирном «невидимом фронте» за истекшее десятилетие. Именно поэтому я, в первую очередь, хотел бы ответить на указанные выше вопросы — «задания» в порядке их постановки. По пункту а) «наглядный способ» демонстрации центробежного перемещения ликвора был изобретён и защищён в Болонском университете в 2006 г.

Докторант A. Bertacci в десятках растровых электронограмм блестяще визуализировала пропотевание капель жидкости на поверхность эмали (рис. 1). По пунктам б) и в) как именно энергия АТФ преобразуется в работу зубного насоса ещё неизвестно, хотя общий ответ самоочевиден. Биологические процессы тем и отличаются от физико–химических, что они локально «преодолевают» законы последних и реализуют движение против физической энтропии. Относительно последнего «условия» (пункт 3)напомню, что оно тоже выполнено на уровне целого государственного образования — Приднестровья, в 2004—2013 гг., где была реализована такая противокариесная программа. Сегодня у детей республики КПУ у 12-летних — 0,8, распространённость около 40%. Таким образом, достигнуты показатели, которые ставились в образец. Основа этой программы — выявление и упреждение сезонного спада функциональной кислотоустойчивости эмали без применения фторидов (рис. 2).

Okushko

Так с господствующей позиции в кариесологии «достигнуты огромные успехи», а основные вопросы «изучены достаточно глубоко». Американцы вообще считают, что кариес побеждён. С этих позиций дискуссия представляется просто неуместной, но я не могу не оценивать ситуацию прямо противоположным образом. Почти за полтора столетия с осознания специалистами роли микробиоты рта мы не научились контролировать заболевание. В эпоху полётов на Марс — это позорный, удручающий научный факт. Более того, если смотреть правде в глаза, следует признать, что за тысячелетия существования нашей специальности мы не научились действительно лечить это заболевание. То, что, мы называем терапией, по сути обычное хирургическое вмешательство — удаление нежизнеспособных тканей. Успехи, и действительно блестящие, касаются исключительно технологий: и диагностики, и лечения, и профилактики заболеваний. (Вопрос о фторидах рассмотрим отдельно). Но по своему биологическому и клиническому смыслу, внутреннему содержанию, всё, что мы делаем на амбулаторном приёме даже в самых дорогих и ультрасовременных кабинетах, — архаика. Имеются опровержения? Я ошибаюсь? В чём?

Американцы полагают, что на основе господствующей парадигмы «профилактика кариеса хорошо и надёжно разработана». Я же вижу, что именно в этой сфере современная концепция потерпела сокрушительное фиаско. На огромных контингентах, на сотнях миллионов невольных испытуемых однозначно доказано, что гигиена рта как таковая (без фторидов) не в состоянии скольнибудь существенно влиять на возникновение кариеса, при этом она, несомненно, эффективна в отношении гингивитов.

Не менее важно то, что сегодня в мире идёт своего рода грандиозный незапланированный естественный эксперимент по исключению из диеты легкоусвояемых (кариесогенных!) углеводов. Многомиллионный контингент курируемых диабетиков вынуждено перешёл на такую диету. Исходя из современных химических представлений, это должно было привести к оптимизации микробиоты рта, а через это если не к прекращению прироста кариеса, то его значительному торможению. Но никаких признаков таких сдвигов зарегистрировать не удаётся. Как мы видим, решающие факторы риска возникновения кариеса — плохая гигиена и сахара — при их снятии не обеспечивают ожидаемый результат. Спрашивается, и это тоже требует каких-то дополнительных доказательств? Каких?

Особенно важны принципы индивидуализации в лечении и профилактике заболевания. Однако, все они рассматриваются исключительно в одной традиционной физико-химической плоскости. Возможность существования ещё одного измерения проблемы — биологического, к сожалению, просто не допускается.

Важно ещё одно обстоятельство, что некоторые отечественные специалисты считают кариес мультифакторным процессом. К этому склоняются и специалисты Запада, говорящие сегодня чаще не о кариесном разрушении (decay), а о болезни (disease), требующей для полной (индивидуализированной) диагностики компьютерный анализ множества (минимум десятка) факторов с обязательным включением в соответствующий список «системных» условий и обстоятельств.

Необходимо отметить, что такой мультифакторный подход для организации реальной массовой профилактики принципиально не подходит. Как мы видели выше, контроль над, безусловно, важнейшими факторами риска (сахара и гигиена) не приводит к желаемому результату. Можно ли ожидать, что расширение такого контроля с включением в него слабых и второстепенных факторов (даже если их число измеряется десятками) будет эффективным?

Дело в том, что ущербен сам подход. Об этом говорят неудачи в реализации профилактических проектов по основным неинфекционным заболеваниям. Реализация данных программ во всём мире представляет уже не теоретическое, а практическое доказательство. По этим программам общепринятые индикаторы (факторы) риска удалось улучшить, что не отразилось на показателях смертности. Они остались неизмененными, либо парадоксально оказались даже увеличенными [2]. Таким образом, в основных массовых профилактических проектах факториальный подход оказался недееспособным. Причина этого достаточно понятна: произошла стратегическая ошибка — поиск истинной этиологии развития конкретной патологии оказался подменённым формальным математическим подходом. Он надёжно устанавливает и оценивает степени связи изучаемых эмпирических факторов с заболеваемостью, но не проясняет суть процессов, ведущих к патологии.

Из неофициальных, но абсолютно достоверных источников, стало известно, что аналогичные результаты получены (но засекречены!) и стоматологами. Так, ЦНИИСом установлена более высокая частота заболеваний у курируемых пациентов, ответственно относящихся к своим зубам, регулярно посещающих стоматологов и улучшивших индексы риска по сравнению с контрольной, менее ответственно относящейся к здоровью зубов группой! Таким образом, «факториальная концепция» и здесь оказалась несостоятельной. Мы сталкиваемся с принципиальной проблемой теоретической медицины, которую здесь не обсуждаем.

Так или иначе, ни у кого не вызывает никаких сомнений, что на сегодняшний день единственным действенным противокариесным средством следует признать фториды — источник ионов фтора. Ярчайшее тому доказательство — грандиозный эпидемиологический факт многократного снижения интенсивности и распространения кариеса у детей экономически развитых регионов. Это действительно эпохальное событие, но оно не может быть связано с «организованным, финансируемым, управляемым» профилактическим мероприятием и программой. Это произошло спонтанно, вызвав недоумение специалистов и, как было ретроспективно установлено, а затем и подтверждено специальными исследованиями, связано с массовым употреблением фторсодер жащих средств гигиены (но не самой гигиеной!). Механизм этого явления имеет множество различных объяснений, хотя нет ни одного строгого доказательства. За истекшее десятилетие произошло осознание сообществом стоматологов истинной роли гигиены как таковой. Так, эксперты по использованию фторидов в стоматологии в своей декларации от 26 января 2011 г., подтвердив значение фторидов в профилактике кариеса, согласились «считать неэтичным(!) рекомендовать населению зубные пасты, не содержащие фтора». В то же время в этом и подобных документах постоянно подчёркивается безопасность и безвредность употребления фторидов «в контролируемых концентрациях», хотя каким образом можно реально дозировать и контролировать заглатывание зубных паст и употребление фторированной воды по понятным причинам не указывается. Очень «узким местом» декларации осталось отношение к флюорозу зубов. Признавая его распространённость у 10–12% профилактируемых, эксперты предлагают простой рецепт — не относить это явление к категории заболеваний зубов. Это сенсационное предложение, требующее изменения общепринятой номенклатуры заболеваний зубов. На самом же деле флюороз — дефект развития, т.е. ещё более серьёзное состояние, характеризующееся нарушением энамелогенеза, вызванное интоксикацией организма в период развития зубов. Наличие такой специфической патологии «неболезни» однозначно говорит об интоксикации, ионами фтора энамелобластов в период формирования зубной эмали. Это явный маркер перенесённого лёгкого отравления, наблюдаемого у каждого десятого! Хотя эта цифра существенно занижена адептами фторпрофилактики, но даже в таком виде она заставляет задуматься специалистов. Действительно, если ставится диагноз флюороз ad oculus у 10%, то это означает, что должно быть намного больше скрытых его форм. При этом маловероятно, что повреждение происходит избирательно и ограничивается одними энамелобластами, не затрагивая другие клетки, например того же эпителиального про исхождения — нервные. Не в том ли причина снижения IQ в регионах эндемического флюороза? Конфликт интересов здесь очевиден. На сегодняшний день это единственное массово применяемое эффективное и безусловное средство кариеспрофилактики. В то же время нормы потребления фторидов эмпиричны и отражают компромисс, обеспечивающий условно «допустимую» распространенность флюороза и минимализацию кариеса. Трудно сказать, когда это очевидное и неопровержимое обстоятельство дойдёт до сознания медицинской и широкой общественности, но нельзя сомневаться, что такое произойдёт, как только будет найдена альтернатива этому «благотворному» загрязнению окружающей среды. Пока что мы просто вынуждены применять для кариеспрофилактики фториды, закрывая глаза на их побочные негативные свойства. Но это именно « пока что». Мы живём в XXI веке, а значит должны соблюдать права человека, в том числе биоэтические. Почему же не соблюдается элементарнейшее право «информированного согласия» на использование в гигиенических целях энзимного яда. Ведь содержимым тюбика (F=0,15%) зубной пасты можно и отравить ребёнка. Какие уж тут права пациента и биологическая этика! Производители и дистрибютеры этих средств готовы распространить свои изделия по всей планете, фактически выводя флюороз из эндемических зон на уровень планетарной пандемии. Эти аппетиты бизнеса придётся рано или поздно обуздать, передав фториды в исключительное пользование медицинским подразделениям, медикам–гигиенистам.

Собственно говоря, вышеупомянутое — едва ли не единственное место, где биологическая парадигма вступает в противоречие с современной практикой. В остальном никакой ревизиии пересмотра клинической практики эта парадигма не предполагает. Речь идёт о дополнительных возможностях специальности и её эволюции в направлении превентивного лечения, основанного на предикции времени возникновения деструкции эмали. Конечно, это потребует создания новых (дополнительных!) организационных форм, которые позволили бы клиницистам зарабатывать на невозникновении кариесных полостей. Новые разработки в этой области будут уверенно опираться на новые фундаментальные факты, добытые «инакомыслящими». Уже в ближайшее время ими могут быть доказаны, по крайней мере, пять фундаментальных положений:

  • начальный кариес — зона размножения микроорганизмов, проникших в эмаль через её поры;
  • стагнация ликворного потока (первопричина кариеса) — одно из проявлений некого общего состояния организма;
  • инерализация эмали на всех этапах онтогении обеспечивается центробежным потоком ликвора, это позволяет
  • говорить о «биогидравлике» в качестве реального раздела физиологии;
  • физиологии зуба следует видеть важный патогенетический элемент заболеваний пародонта;
  • «физиологии зуба» следует начинать образование специалиста — стоматолога.

Хочется верить, что уже в наши дни начинает происходить биологическая трансформация кариесологии. Признаки такой трансформации начинают просматриваться. В англоязычную литературу вошёл термин caries disease. В США опубликован сборник, посвященный работам ушедших исследователей — R. Steinman, J. Leonora, изучавших ликворный механизм, резистентности зуба, его физиологию и патологию. Обнадёживающим можно также считать и скромный опыт организации в 2013 г. в г. Тирасполе конференции, посвящённой предиктивности в фундаментальной и клинической стоматологии. Выяснилось, что предикция, основанная на биологических механизмах резистентности, интересует уже не только 2–3 человек, моих сотрудников.

Всё это вызывает некоторый, хотя и очень осторожный оптимизм.

Нынешняя же ситуация такова, что значительная основнаяч асть результатов, подкрепляющих отстаиваемую мною биологическую позицию, явно идёт «в стол» и не может увидеть свет по «идеологическим» причинам. Но такая информация неуклонно накапливается. Строго говоря, любая настоящая фундаментальная работа так или иначе наталкивается на явление, объяснимое только с позиций, развиваемых «инакомыслящими». Хотя их обнародование ждёт своего часа. Беру на себя смелость утверждать, что это положение — прямое следствие безраздельного, всепоглощающего диктата рынка — информации — это его обратная негативная сторона. Бизнес не может не быть ориентирован на быстрые деньги. Их можно получить из интеллектуального труда изобретателей, инноваторов, но не из фундаментальных исследований. Последние часто просто мешают.

Рынок безразличен к истинности или неистинности, его интересует только прагматичность, сиюминутная работоспособность. Сама истина — интеллектуальный продукт особого рода, который, как известно, не покупают, не продают. В то же время для решения любой серьёзной проблемы, в том числе и рассмотренной здесь, требуется именно истина, только она и ничего кроме неё. Её заказчик — общество, он очень не тороплив и равнодушен к мирской суете. Но мы люди живём здесь и сейчас и поэтому обязаны постигать истину и, по возможности, скорее обращать её в полезный продукт.

Об авторе:

Владимир Ростиславович Окушко - профессор, доктор медицинских наук, заведующий НИЛ «Стомо» Приднестровского государственного университета им. Т. Г. Шевчен ко, г. Тирасполь, Республика Молдова. Президент ассоциации стоматологов Приднестровья, заслуженный работник здравоохранения.

Статья была опубликована в журнале «Новое в стоматологии», № 2 - 2014