GC Russia в Facebook GC Russia в Вконтакте GC Russia в Instagram GC Russia на YouTube

 

Клинические статьи

Articles3

Подписаться на рассылку!

Subscribe

Будьте в курсе наших новостей, учебных мероприятий, вебинаров и др. событий

Дентал Экспо сентябрь 2019

Дентал Салон сент 2019 банер

A. Pohl, K. Umland, R. Schwarz

Авторы статьи подробно описывают особенности применения техники гальванопластики при изготовлении реставраций с соединительной балкой. Они показывают, что в результате прямого осаждения вторичной гальванической структуры на соединительной балке образуется переходной элемент, который позволяет пациентам легко снимать и надевать внешнюю конструкцию реставрации и при этом — благодаря прецизионной точности фиксации — обеспечивает очень хорошую стабильность внешней конструкции.

ВВЕДЕНИЕ

Современную стоматологию и зубную технику уже невозможно представить без реставраций с опорой на имплантаты. Очень многие пациенты желают иметь несъемные реставрации. Однако, общие затраты на лечение, начиная с временной реставрации, продолжая имплантацией и заканчивая постоянной реставрацией, часто препятствуют удовлетворению этого пожелания пациентов. Поэтому и со стороны стоматологов, и со стороны зубных техников и особенно со стороны пациентов существует значительный интерес к различным вариантам снижения стоимости имплантологического лечения за счет применения высококачественных, но не слишком дорогих материалов и технологий.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

В описываемом случае речь идет о лечении и протезировании 54-летней пациентки. Начальные этапы лечения были проведены в другой клинике. На момент знакомства с пациенткой на верхней челюсти был установлен временный полный съемный протез, а на нижней челюсти временный протез с гнутыми кламмерами. По роду своей профессиональной деятельности пациентка постоянно находится на виду и общается с большим количеством людей, поэтому у нее имеются конкретные требования к будущей реставрации:

  • надежная фиксация,
  • хорошая фонетика и эстетика,
  • отсутствие нёбной пластины.

Кроме того, желательно, чтобы реставрация имела приемлемое соотношение цена-качество.

После комплексного обследования и подробной консультации с пациенткой было принято решение изготовить телескопическую реставрацию на нижней челюсти и реставрацию с соединительной балкой и опорой на шесть имплантатов на верхней челюсти. Ориентировочную стоимость таких реставраций пациентка сочла удовлетворительной.

Последствия сильной атрофии гребня альвеолярных отростков верхней челюсти были компенсированы за счет двухстороннего синуслифтинга с трансплантацией аутогенной костной ткани из нижней челюсти. Объем и качество субназального костного основания оказались достаточными для введения имплантатов. Комплексная аугментация (гребень подвздошной кости или блочный трансплантат из ретромолярной области), которая позволила бы гарантировать параллельность имплантатов, требует значительно больших финансовых затрат. В таких случаях целесообразно использовать имплантаты системы Templant с внешним шестигранником. Эта система позволяет компенсировать даже значительное расхождение осей имплантатов за счет внешних компонентов. С точки зрения изготовления слепка непараллельных имплантатов внешний шестигранник также является большим преимуществом, поскольку он позволяет легко отделить слепочные абатменты от имплантатов. Особая остеотомическая резьба имплантатов Templant обеспечивает высокую первичную стабильность, поскольку при введении имплантатов происходит уплотнение костной ткани. Раскрытие имплантатов осуществляется через четыре месяца после их введения. Ниже мы рассмотрим технологию изготовления реставрации верхней челюсти с соединительной балкой.

ИЗГОТОВЛЕНИЕ МОДЕЛИ, ПОСТАНОВКА, ИЗГОТОВЛЕНИЕ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ БАЛКИ

После успешной остеоинтеграции имплантатов с помощью индивидуальной ложки изготавливается открытый слепок (рис. 1).

01

Рис. 1. Исходная ситуация после двухстороннего синуслифтинга и введения шести имплантатов.

В готовом слепке устанавливаются аналоги имплантатов, область вокруг имплантатов заполняется материалом для изготовления эластичной десневой маски, после чего остальной объем заливается гипсом. Рабочая модель и модель противоположной челюсти устанавливаются в артикуляторе с помощью лицевой дуги и регистрирующего оттиска центральной окклюзии (рис. 2–5).

02 03

04 05

Рис. 2. Рабочая модель со съемной десневой маской обеспечива ет оптимальный контроль точности стыковки внешних элементов с имплантатами. Здесь же изображены различные
стандартные детали: ответные части и полимерные абатменты.

Рис. 3–5. С помощью лицевой дуги и прикусного шаблона модели в два этапа устанавливаются в артикулятор.

В этой позиции изготавливаются шаблоны для проведения регистрации взаимного расположения челюстей с использованием опорного штифта (рис. 6, 7). Полученный стреловидный оттиск определяет позицию нижней челюсти по отношению к верхней. Эта позиция контролируется и фиксируется. С помощью оттиска модель нижней челюсти повторно устанавливается в артикуляторе.

06 07

Рис. 6, 7. Взаимное расположение челюстей в горизонтальной плоскости фиксируется с помощью регистрирующего оттиска с опорным штифтом. Модель нижней челюсти повторно устанавливается в артикуляторе уже с использованием этого оттиска.

Затем с помощью облицовочных фасеток изготавливается модель зубного ряда будущей реставрации для эстетической примерки (рис. 8, 9). После контроля и коррекции эстетических (фонетических и функциональных) параметров в полости рта пациентки структура модели фиксируется с помощью шаблонов (нёбного и вестибулярного). Это значительно облегчает последующее моделирование различных элементов конструкции с учетом эстетичного внешнего контура реставрации. Для определения направления сдвига внешней конструкции модель устанавливается во фрезерный станок. В данном случае мы решили разделить первичную конструкцию (соединительную балку) на два сегмента. Стандартные полимерные абатменты устанавливаются на аналогах имплантатов и соединяются воском. Модели обеих частей индивидуальной балки фрезеруются одновременно под углом 1°. На дорсальных участках устанавливаются соединительные элементы (рис. 10). При моделировании балки особое внимание следует уделять статическим и гигиеническим требованиям. Эстетические и фонетические параметры контролируются с помощью шаблонов.

08 09

Рис. 8, 9. Модель для эстетической примерки изготавливается в лаборатории и отправляется в клинику.

ФОРМОВАНИЕ И ЛИТЬЕ

Отличительной особенностью выбранного варианта конструкции съемной реставрации с опорой на имплантаты является условно съемная соединительная балка. Поскольку эта балка фиксируется на имплантатах с помощью винтового соединения и объединяет их, ее фиксация должна быть абсолютно свободной без каких-либо напряжений. Точность фиксации балки в значительной мере зависит от формовочной массы и структуры металла. Для обеспечения высокого качества литья восковые модели сегментов балки нужно правильно установить и соединить с литниками. Литниковая система должна обеспечивать быстрое и равномерное заполнение формы расплавленным металлом.

Несмотря на размеры сегментов балки, для литья по технике Sabath к каждому сегменту достаточно подвести по одному основному литниковому каналу [1]. Этот канал соединяется с моделью между имплантатами и направляется к центру муфеля под углом 45°. Резервуар для расплава должен располагаться ближе к центру, чем сегменты балки (рис. 10, 11).

10 11

Рис. 10. Фрезерованные восковые модели сегментов балки с интегрированными стандартными деталями.

Рис. 11. Сегменты балки формуются с использованием стального кольца и цокольного основания. При формировании литниковой системы необходимо убедиться, что резервуар для расплава располагается ближе к центру, чем сегменты балки.

На этом резервуаре формируется специальный выходной канал для удаления остатков воздуха из литниковой системы. Благодаря этому расплав лучше заполняет форму, встречая лишь незначительное сопротивление воздуха. К дистальным участкам каждого сегмента балки присоединяются дополнительные каналы из восковой проволоки диаметром 1 мм, которые с другой стороны соединены с выходным каналом резервуара для расплава. Они предназначены для выравнивания давления в литниковой системе, что обеспечивает равномерное и гомогенное заполнение формы расплавом. Для литья балки используется сплав, не содержащий благородных металлов, который отличается умеренной ценой и хорошей биосовместимостью. После удаления формовочной массы литье подвергается пескоструйной обработке (рис. 12, 13). Литниковые каналы удаляются, места их присоединения тщательно сошлифовываются и литые сегменты балки устанавливаются на рабочей модели для контроля точности фиксации. Оба сегмента свободно фиксируются на аналогах имплантатов и мы отправляем в клинику модели и детали балки для примерки в полости рта и рентгеновского контроля (рис. 14). После возвращения в лабораторию сегменты балки дополнительно фрезеруются и полируются (рис. 15, 16). Максимальный блеск и плотность поверхности достигается в процессе финишной полировки до зеркального блеска (рис. 17,18). Блестящая и гомогенная поверхность сегментов балки является важным условием обеспечения качества последующей гальванопластики. В завершение еще раз контролируется точность фиксации сегментов балки на рабочей модели (рис. 19).

12 13

Рис. 12, 13. Сегменты балки отливаются из EMF-сплава и подвергаются пескоструйной обработке.

14

Рис. 14. После грубой обработки и припасовки сегменты балки отправляются в клинику для примерки в полости рта и рентгеновского контроля точности фиксации.

15 16

Рис. 15, 16. Для обеспечения единого направления сдвига сегменты балки дополнительно фрезеруются.

ГАЛЬВАНОПЛАСТИКА

Для гальванопластики очень важно, чтобы расстояние между анодом и объектом было одинаковым. Поэтому мы берем стандартный контактный пруток optiClic гальванопластической системы Gramm, индивидуально укорачиваем его и с помощью лазера привариваем к аналогу имплантата (рис. 20). Сегмент литой балки надежно фиксируется на аналоге стандартным винтом (рис. 21). Таким образом, обеспечивается надежный электрический контакт между контактным прутком optiClic и электрической головкой аппарата для гальванопластики (рис. 22). После заполнения винтовых каналов моделировочным полимерным материалом и удаления его излишков поверхность балки обрабатывается паром и очищается ацетоном (рис. 23, 24).

17 21

18 22 

19 23

20 24

Рис. 17, 18. Для обеспечения идеального результата литая балка полируется алмазной пастой до зеркального блеска.
Рис. 19. В завершение проводится повторный контроль точности фиксации балки на рабочей модели. Винты имплантатов должны завинчиваться без сопротивления.
Рис. 20. Аналог имплантата сваривается с магнитным контактным прутком optiClic системы для гальванопластики. Стандартный магнитный пруток можно использовать несколько раз.
Рис. 21, 22. Электрический контакт с литой балкой обеспечивается через фиксирующий винт имплантата.
Рис. 23. Винтовые каналы заполняются полимерным моделировочным материалом.
Рис. 24. Для обеспечения идеального качества гальванопластики поверхность балки обрабатывается паром и очищается ацетоном.

 

На обезжиренную поверхность гальваническое покрытие ложится сплошным равномерным слоем. Поскольку полимерный моделировочный материал не проводит электрический ток, на верхней стороне балки на полимерные «пробки» наносится тонкий слой проводящего серебряного лака (рис. 25, 26). Время сушки лака составляет 30 минут (рис. 27). После этого базовая поверхность балки закрывается специальным воском (рис. 28).

25 26

Рис. 25–27. На верхней стороне балки каналы, заполненные полимерным моделировочным материалом, покрываются тонким слоем серебряного проводящего лака для формирования сплошной проводящей поверхности.

27 29

Рис. 28. Те области балки, которые не должны покрываться золотом, изолируются специальным воском. Для расчета необходимого количества золота нужно определить площадь контактной поверхности…
Рис. 29. …с помощью специальной таблицы. По полученной величине аппарат для гальванопластики автоматически рассчитывает необходимое количество золота.

Чтобы рассчитать необходимое количество золота, нужно определить площадь гальванизируемой поверхности. Это можно сделать с помощью простой и удобной таблицы (рис. 29). На основе полученной величины аппарат для гальванопластики Gammat optimo2 автоматически рассчитывает необходимое количество золота и активатора (точно следуйте инструкции на дисплее аппарата), который был специально разработан для изготовления комбинированных несъемно съемных реставраций. Оптимальное соотношение компонентов обеспечивает осаждение равномерного слоя золота высокой плотности и твердостью порядка 200 HV (рис. 30, 31). Собранная электрическая головка погружается в электролит и включается процесс гальванопластики (рис. 32). Процесс протекает в полностью автоматическом режиме (рис. 33, 34). Даже при временном отключении питания Gammat optimo2 автоматически продолжит выполнять заложенную программу без ущерба для качества. После завершения процесса электрическая головка вместе с сегментами балки извлекается из электролита и промывается проточной водой. Гальванизированная поверхность имеет характерный блеск 24-каратного золота (рис. 36). Воск, который защищал базовую поверхность и кромки сегментов балки, легко удаляется (рис. 36).

30 35

Рис. 30, 31. Рассчитанное количество золотого раствора смешивается с оптимальным количеством активатора.
Рис. 32. Собранная электрическая головка с деталями полностью готова к гальванопластике.
Рис. 33, 34. Процесс гальванопластики протекает в полностью автоматическом режиме и не прерывается даже при отключении питания.
Рис. 35. Оба сегмента балки после завершения гальванопластики и извлечения электрической головки.

36 37

Рис. 36,37. После удаления изолирующего воска выступающие кромки золотой оболочки аккуратно сошлифовываются.

На этом этапе сегменты балки не следует обрабатывать паром, поскольку при этом воск может растечься по всей поверхности, что значительно осложнит его удаление. Немного выступающие кромки гальванической оболочки аккуратно сошлифовываются силиконовым полировальным инструментом (рис. 37). Вторичная гальваническая структура отделяется от балки постукиванием и легко снимается (рис. 38). Внутренняя сторона гальванической структуры имеет идеальную, почти зеркально гладкую поверхность (рис. 39).

38 43

Рис. 38. Снятие гальванической вторичной структуры с помощью заклепочного молотка.
Рис. 39, 40. Гальванические структуры: вид сбоку и в процессе взвешивания. Филигранные детали весят всего 3,5 г.
Рис. 41. Оптимизированный процесс гальванопластики в Gammat optimo2 обеспечивает абсолютно равномерную толщину детали.
Рис. 42. Идеальная фиксация: вторичная гальваническая структура абсолютно свободно фиксирована на первичной детали.
Рис. 43. Рабочая модель вместе с балкой и гальваническими структурами непосредственно перед дублированием.

Теперь наступает момент истины. Результаты взвешивания показывают, что для изготовления гальванических вторичных структур для балки весьма значительного размера понадобилось всего 3,5 г золота (рис. 40). Толщина гальванических структур составляет порядка 200 мкм и, благодаря оптимизированному процессу гальванопластики, является чрезвычайно равномерной (рис. 41). Гомогенность осаждения золота обеспечивается оптимальным сочетанием компонентов электролита и регулярными перемешивающими движениями емкости с электролитом влево-вправо в процессе гальванопластики. Это позволяет равномерно гальванизировать детали сложной геометрии. Применение техники прямой гальванопластики на первичных деталях обеспечивает прецизионную точность фиксации вторичных структур (рис. 42, 43).

ТРЕТИЧНАЯ КОНСТРУКЦИЯ

Теперь можно приступать к изготовлению третичной конструкции. Сначала рабочая модель подготавливается для литья: на этом этапе изготавливается форма для дублирования и модель из формовочной массы. Модель литого базиса изготавливается с учетом результатов эстетической постановки (рис. 44–46). После формования и литья муфель медленно охлаждается до комнатной температуры. Основная часть формовочной массы удаляется механически, легкими ударами по самой массе, а не по литьевой воронке. Затем третичная конструкция подвергается пескоструйной обработке и припасовывается (рис. 47, 48). Каркас должен хорошо фиксироваться на модели без каких-либо напряжений. Те участки каркаса, которые после облицовки останутся видимыми, тщательно обрабатываются и полируются до зеркального блеска алмазной пастой (рис. 49).

44 49

Рис. 44–46. Модель третичной конструкции изготавливается на дубликате рабочей модели из огнеупорной EBM-формовочной массы. После присоединения литниковых каналов и воронки модель формуется.
Рис. 47, 48. После медленного охлаждения муфеля до комнатной температуры литой каркас легкими ударами освобождается от формовочной массы. Пескоструйная обработка облегчает финишную доработку каркаса.
Рис. 49. Все области, которые не будут облицовываться, полируются до зеркального блеска.

Для вытекания излишков клея при склеивании третичной конструкции с гальваническими структурами в каркасе формируются специальные прорези (рис. 50). Они прорезаются в верхней части каркаса, что позволяет предотвратить затекание клея на вестибулярную поверхность (рис. 51). Перед склеиванием на рабочей модели снимается десневая маска и области вокруг аналогов имплантатов смазываются вазелином. Это позволяет исключить попадание клея на поверхность рабочей модели и аналогов имплантатов (рис. 52–54).

50 51

Рис. 50, 51. Для выведения излишков клея при склеивании третичной конструкции с гальваническими структу

52 57

58

Рис. 52–54. С рабочей модели снимается десневая маска, области вокруг имплантатов смазываются вазелином, после чего на них устанавливаются сегменты балки.
Рис. 55. Внешняя поверхность гальванических структур обрабатывается потоком частиц оксида алюминия размером 110 мкм и покрывается адгезивом.
Рис. 56–58. Клей замешивается и наносится на внутреннюю поверхность третичного каркаса. Склеивание каркаса с гальваническими структурами осуществляется на рабочей
модели.

Внешняя поверхность гальванических структур обрабатывается потоком частиц оксида алюминия со средним размером 110 мкм под небольшим давлением и покрывается адгезивом (рис. 55). Компоненты клея смешиваются друг с другом в соотношении 1:1, после чего клей зондом вносится во внутренний объем третичного каркаса (рис. 57). Гальванические структуры устанавливаются на сегментах балки на рабочей модели и склеиваются с третичным каркасом (рис. 58). Излишки клея вытекают через прорези в третичном каркасе и тщательно удаляются (рис. 59).

На следующем этапе ретенционные поверхности цельнолитого базиса покрываются розовой полимерной опаковой массой, которая отверждается под воздействием УФ-излучения (рис. 60, 61). Розовый цвет создает основу для эстетики полимерного базиса (рис. 62, 63).

59 64

Рис. 59. Излишки клея тщательно удаляются.
Рис. 60, 61. Ретенционные поверхности третичного каркаса для полимерного базиса с обеих сторон покрываются розовой опаковой массой, которая отверждается под воздействием УФ-излучения.
Рис. 62–64. Перед облицовкой контактная поверхность третичного каркаса обрабатывается потоком частиц оксида алюминия размером 110–130 мкм и покрывается адгезивом.

Вестибулярная поверхность третичного каркаса, которая будет облицовываться фасетками и композитными материалами (той же системы, которая использовалась для эстетической постановки), обрабатывается потоком частиц оксида алюминия размером 110–130 мкм и покрывается адгезивом (рис. 64). Использование одной и той же системы для эстетической постановки и окончательной облицовки реставрации гарантирует точное 1:1 воспроизведение эстетических и фонетических характеристик, согласованных с пациенткой и стоматологом. Жевательные зубы устанавливаются в соответствии с требованиями статики. Их цвет идеально сочетается с цветом передних зубов. В таком виде комбинированная реставрация отправляется на примерку.

После контроля всех важных функциональных, эстетических и фонетических характеристик реставрация возвращается в лабораторию. Полимерный базис изготавливается из материалов компании Candulor. Индивидуально окрашенные искусственные мягкие ткани выглядят очень естественно. Окончательный блеск формируется в процессе финишной полировки реставрации (рис. 65, 66). В сложных случаях при дефиците свободного пространства и особых эстетических требованиях пациента можно провести индивидуальную послойную облицовку зубов материалами Espe Sinfony.

65 66

Рис. 65, 66. Облицованная комбинированная реставрация с полимерной десневой частью.

ЗОЛОЧЕНИЕ

По желанию пациентки и для улучшения эстетики реставрации было принято решение дополнительно покрыть все видимые участки металлического EMF-каркаса 24-каратным твердым гальваническим золотом: система Gramm GHP (рис. 67). Эта система успешно применяется более 15 лет и гарантирует нанесение плотного слоя золота толщиной 8 мкм, который обладает высокой долговечностью и износоустойчивостью. На этапе подготовки те области комбинированной реставрации, которые не будут покрываться золотом, изолируются специальным лаком (Gramm-техника). В данном случае это вся внутренняя поверхность вторичных гальванических структур, поскольку дополнительное золочение — даже если толщина слоя составляет всего 8 мкм — приведет к отсутствию достаточного пространства для свободной фиксации внешней конструкци на балку (рис. 68). Контакт с электрической головкой аппарата осуществляется с помощью лигатурной проволоки (рис. 69).

67 68

69

Рис. 67. Очистка, промывка, активация и подготовка к золочению проводится в AU-SET, а собственно твердое гальваническое золочение в Gammat optimo2.
Рис. 68. Области реставрации, которые не будут покрываться золотом, изолируются специальным лаком.
Рис. 69. Реставрация подвешивается на лигатурной проволоке, с помощью которой осуществляется и электрический контакт.

Сначала реставрация очищается и обезжиривается в специальных растворах. Затем проводится активация поверхности и предварительное (Flash-Gold) золочение, в ходе которого при сильном токе на поверхности осаждается тонкий слой 24-каратного золота (рис. 70). Этот «соединительный слой» выполняет роль своеобразного адгезива: он прочно соединяется с поверхностью детали и создает идеальную основу для осаждения основного слоя золота. Процесс предварительного золочения протекает в полностью автоматическом режиме. Все подготовительные мероприятия занимают не более 15 минут (рис. 71).

70 72

Рис. 70, 71. Подготовка к золочению в AU-SET: после обезжиривания и активации проводится предварительное Flash-золочение. Этот слой, подобно адгезиву, улучшает прочность соединения покрытия с основанием.
Рис. 72. Основное золочение осуществляется в аппарате Gammat optimo2 в полностью автоматическом режиме.

Основной процесс золочения проходит в аппарате Gammat optimo2. Электролит разбавляется в соотношении 1:9 и подогревается. Количество золота рассчитывается в зависимости от площади покрываемой поверхности. После фиксации электрической головки аппарата с реставрацией гальванический процесс протекает в полностью автоматическом режиме (рис. 72). Длительность процесса составляет один час, в течение которого электролит регулярно перемешивается колебательными движениями влево-вправо, что обеспечивает высокую равномерность толщины осаждаемого покрытия. После завершения процесса реставрация промывается в проточной воде — работа завершена.

РЕЗЮМЕ

Готовая реставрация обладает очень хорошими эстетическими и функциональными характеристиками (рис. 73–76).

73 74

75 76

Рис. 73–76. Готовая комбинированная реставрация полностью соответствует всем пожеланиям пациентки — она эстетичная, условно съемная, без нёбной пластины и сравнительно недорогая.

Поскольку вторичные структуры осаждались непосредственно на поверхности первичных деталей (сегменты балки), они идеально стыкуются друг с другом. Дополняющие друг друга поверхности этих деталей обеспечивают высокую стабильность внешней конструкции — адгезия благодаря техническому совершенству. Слюна выполняет роль смазки, что позволяет легко снимать и надевать внешнюю конструкцию. Эта точность и простота обслуживания создают основу долговечности реставрации. Наш опыт показывает, что представленная техника позволяет изготавливать чрезвычайно долговечные реставрации. Совершенство обеспечивает длительное сохранение адгезии!

В статье упоминаются:

TABL

Авторы:

Katrin Umland - зубной техник-мастер, руководитель лаборатории клиники Family Dental.

Rainer Schwarz - дипломированный технолог, специалист в области гальванопластики, сотрудник компании Gramm Technik GmbH.

Andreas Pohl - доктор стоматологии, специалист в области челюстно-лицевой хирургии и имплантологии, клиника Family Dental.

 

Статья была опубликована в журнале "Новая стоматология" №8, 2013 г.