проф. Эсра Кан Сай (Турция)
Перевод Марии Марковой
При замещении врожденного дефекта зубного ряда, известного также как частичная первичная адентия, следует принимать во внимание как функциональные, так и эстетические аспекты.
Варианты терапии при замещении одного или обоих отсутствующих центральных резцов включают клыковую латерализацию, установку фиксированных протезов (традиционных или с опорой на имплантатах), мостовидных протезов типа Maryland или усиленных стекловолокном адгезивных мостовидных протезов, выполненных прямым либо непрямым методом. В то время как для взрослых оптимальным вариантом являются фиксированные конструкции, как традиционные, так и с опорой на имплантатах, для подростков необходимы минимально инвазивные и обратимые временные решения, поскольку, во-первых, у подростков продолжается рост костей лицевого скелета в вертикальной плоскости, а во-вторых, установка имплантатов в раннем возрасте может привести к погружению коронковой части имплантата, что, в свою очередь, вызывает как эстетические, так и пародонтальные проблемы. С другой стороны, рост костей лицевого скелета у подростков в горизонтальном измерении завершается раньше, чем в вертикальном. Принимая во внимание вышеизложенное, оптимальным решением для долговременного непостоянного лечения врожденного отсутствия постоянных зубов у подростков являются адгезивные мостовидные конструкции, усиленные стекловолокном. Помимо упрощенной процедуры моделирования конструкции, которую можно провести на врачебном приеме, такой метод лечения подразумевает минимальное препарирование зубов, а также экономию времени и невысокие финансовые затраты. Ограничения для данного метода лечения связаны в основном с нарушениями окклюзии, например глубоким прикусом или обширным преждевременным контактом между зубами; также противопоказаниями являются наличие большого количества реставраций на потенциальных опорных зубах и наличие диастем, которые могут свести к минимуму потенциальные эстетические выгоды.
15-летняя пациентка обратилась в Университетскую клинику реставрационной стоматологии с жалобой на низкую эстетичность мостовидного протеза типа Maryland, установленного ей по завершении ортодонтического лечения с целью долговременного непостоянного замещения врожденно отсутствующего верхнего бокового резца (рис. 1, 2).
После внутриротового осмотра и рентгенографии было решено заменить мостовидный протез типа Maryland адгезивным мостовидным протезом, усиленным стекловолокном. В рабочей области установлен раббердам (рис. 3), затем с помощью мелкозернистого алмазного бора (Acurata G+K Manhardt Dental 544#018) на небных поверхностях верхнего центрального резца и верхнего клыка сформированы ретенционные канавки примерно 2 мм шириной и 2 мм глубиной. Необходимая длина стекловолокна (everStickC&B; GC) измерена путем наложения зубной нити от дистальной стенки ретенционной канавки верхнего правого резца до дистальной стенки ретенционной канавки верхнего правого клыка (рис. 4, 5).
Стекловолокно было обрезано до измеренной длины и помещено под крышку для защиты от воздействия света. Далее эмаль вокруг ретенционных канавок протравлена 37%-ным раствором ортофосфорной кислоты в течение 15 секунд, после чего рабочая область тщательно промыта водой и просушена струей воздуха (рис. 6, 7).
После избирательного протравливания эмали на рабочие поверхности нанесен G-Premio BOND (GC), универсальный адгезив, содержащий несколько функциональных мономеров (4-MET, MDP и MDTP), благодаря чему он прост в работе и малочувствителен к среде полости рта; адгезив нанесен на поверхности эмали и дентина на 10 секунд, затем просушен в течение 5 секунд максимально интенсивной струей воздуха без примесей и фотополимеризован в течение 10 секунд (рис. 8). В ретенционные небные канавки внесен тонкий слой жидкотекучего композита (Gaenial Universal Flo, GC), но не полимеризован. Затем подготовленное стекловолокно (everStickC&B) установлено с помощью ручного инструмента в канавки, поверх неполимеризованного композита, и дополнительно прижато в интерпроксимальных областях. Увеличение анатомического объема (высоты и ширины) стекловолоконной конструкции в области промежуточного элемента для поддержки облицовочного материала увеличивает устойчивость адгезивных мостовидных кострукций, усиленных стекловолокном, к растрескиванию. Поэтому стекловолоконная конструкция была увеличена в области промежуточного элемента, вестибулярно выгнута и затем фотополимеризована в течение 40 секунд (рис. 9, 10).
Далее формируется промежуточное звено: для этого использовался композитный материал Essentia (GC), наносимый по упрощенной двуслойной методике моделирования возрастных особенностей натуральных зубов. Материалы Essentia различаются по составу: дентинные оттенки микрогибридные, что обеспечивает оптимальное рассеивание светового потока, а эмалевые — гибридные с ультрамелкими частицами наполнителя, благодаря чему легко полируются и надолго сохраняют блеск. Поскольку пациентка подросткового возраста, для данного случая наиболее подходящими оттенками были сочтены «обычный дентин» (Medium Dentin, MD) и «светлая эмаль» (Light Enamel, LE). При работе с Essentia дентинный и эмалевый слои материала адекватно воспроизводят соответствующие ткани естественного зуба без дополнительного моделирования, благодаря чему гораздо проще определить необходимую толщину каждого из двух слоев композита. Слой дентина сформирован до расстояния примерно в 1,5 мм до режущего края зуба (рис. 11). Двуслойная реставрация завершена нанесением слоя светлой эмали (Light Enamel, LE) с щечной и небной сторон (рис. 12). Обнаженные края стекловолокна на небных поверхностях опорных зубов также полностью покрыты слоем того же эмалевого композита, который затем был фотополимеризован в течение 40 секунд.
Окончательная обработка и полировка выполнялись с помощью мелкозернистых боров (Acurata G+K Manhardt Dental 544#018) и дисков Sof-Lex (3M ESPE). Для финальной полировки использованы щетка из козьей шерсти и алмазная полировочная паста DiaPolisher (GC). После регидратации выполненная на врачебном приеме адгезивная мостовидная конструкция, усиленная стекловолокном, показала хорошую эстетическую интеграцию и высокий уровень блеска поверхности (рис. 13, 14).
Возможные проблемы с усиленными стекловолокном мостовидными конструкциями могут быть как незначительными, например изменение цвета или небольшие сколы композита, так и серьезными, например растрескивание основания конструкции или нарушение адгезии, приводящие к необходимости полной замены всей конструкции. Планирование лечения, особенности окклюзии у пациента, свойства используемых материалов — все это оказывает значительное влияние на успешность реставрации. В целом уровень сохранности для композитных мостовидных конструкций, усиленных стекловолокном, по истечении периода в 4,5 года составляет, согласно исследованиям, 73,4 %.
Физические свойства стекловолоконных материалов, используемых для усиления реставраций, зависят от типа матрицы, типа самого стекловолокна, распределения волокон, соотношения объема волокон и матрицы, диаметра и длины волокон.
everStickC&B состоит из однонаправленных непрерывных стекловолокон, погруженных в матрицу из Bis-GMA и PMMA; общий диаметр ленты составляет 1,5 мм, лента содержит 4000 индивидуальных стекловолокон и обладает модулем эластичности в 27 ГПа. Перечисленные характеристики позволяют комфортно размещать волокно на поверхности зуба и придавать ему нужную форму, при этом волокно не разлохмачивается. Использование в работе адгезива, не содержащего НЕМА, например G-Premio BOND, предохраняет адгезивный слой от гидролиза, который в противном случае со временем приводит к изменению цвета реставрации. Кроме того, этот адгезив образует очень тонкую пленку, что облегчает адаптацию стеколоволокна к ретенционным канавкам.
Согласно исследованиям, использование усиливающего стекловолокна при создании прямых и непрямых композитных мостовидных конструкций увеличивает прочность и долговечность подобных конструкций. Данный метод работы является также оптимальным решением для молодых пациентов, поскольку процесс полностью обратим и оставляет открытыми любые возможности на будущее, когда пациент перестанет расти и можно будет рассматривать варианты постоянного лечения. Наконец, это высокоэстетичная и недорогая альтернатива для пациентов любого возраста, которые не всегда могут себе позволить финансовые затраты на традиционное протезирование.
Профессор Эсра Кан Сай (Esra Can Say) окончила стоматологический факультет Университета Стамбула в 1994 году, здесь же проходила кандидатскую программу по реставрационной стоматологии с 1995 по 1999 год. Далее работала ассистентом-исследователем на кафедре реставрационной стоматологии стоматологического факультета Университета Едитепе с 2000 по 2002 год, получила степень адъюнкт-профессора реставрационной стоматологии в 2006 году и степень профессора в 2014 году. Работала в качестве приглашенного научного сотрудника в Токийском медико-стоматологическом университете и на факультете стоматологии Пенсильванского университета. Как исследователь часто публикуется в рецензируемых научных журналах, делала презентации на нескольких международных конференциях. Является одним из должностных лиц Континентального Европейского подразделения Международной ассоциации стоматологических исследований (IADR) (CED IADR) с 2013 года, президент CED IADR в 2015—2016 гг. Основные направления исследований — адгезивная стоматология, стоматологические материалы, отбеливание в стоматологии и эстетическая стоматология. Является членом Турецкой стоматологической ассоциации, Ассоциации Академии лазерной стоматологии, Ассоциации реставрационной стоматологии и Международной ассоциации стоматологических исследований.
Статья была опубликована в журнале Dental Magazine, апрель 2017