Ранний детский кариес (РДК) является важной и растущей проблемой общественного здравоохранения во многих странах (1, 2). РДК определяется по следующим критериям: если у ребенка в возрасте до 6 лет имеется по крайней мере одно или несколько полостных или неполостных поражений, отсутствует зуб по причине кариозного процесса или имеется запломбированный зуб (рис. 1а). Если признаки кариозного поражения присутствуют на гладкой поверхности зубов у детей младше 3 лет, либо существует полостное поражение, удален или запломбирован один из молочных передних зубов верхней челюсти (рис. 1б), либо степень этих поражений составляет ≥ 4 (возраст до 3 лет), ≥ 5 (возраст до 4 лет) или ≥ 6 (до 5 лет), мы относим их к тяжелой степени раннего детского кариеса (Т-РДК) (3).

Рисунок 1. Примеры раннего детского кариеса (а) и тяжелых форм раннего детского кариеса (б). На рис. 1а у ребенка 5 лет наблюдаются полостные и неполостные поражения на зубах 52, 51 и 61 соответственно. На рис. 1б у ребенка 2 лет на всех передних зубах верхней челюсти имеются пустотные поражения дентина.

Дети с Т-РДК страдают от боли, сепсиса, имеют более низкий уровень качества жизни, более высокий риск развития новых кариозных поражений как в молочном, так и в постоянном прикусе (4), а также необходимость более дорогостоящего лечения. Очевидно, что Т-РДК лучше предупреждать, нежели лечить. Тем не менее родители обычно обращаются за медицинской помощью, когда проблема уже существует. Сочетание маленького возраста ребенка, тяжести кариозных поражений и тревоги родителей создает большие сложности для стоматолога в процессе лечения. С терапевтической точки зрения атравматичное восстановительное лечение (АВЛ) считается наиболее подходящей третичной мерой пресечения (5). Было установлено, что по сравнению с традиционным терапевтическим подходом для детей раннего возраста АВЛ является менее болезненным (6). Кроме того, АВЛ является менее травматичным и вызывающим гораздо меньше страха, чем обычные лечебные вмешательства, так как в данном случае практически нет необходимости использования вызывающих страх игл и боров, часто требующихся при лечении зубов (7, 8). Поэтому АВЛ можно считать отличным подходом для ознакомления маленького ребенка со стоматологической средой, когда требуется инвазивное вмешательство.

Клинический случай

3-летний мальчик поступил в педиатрическое стоматологическое отделение университетской больницы Бразилиа в сопровождении своей матери, которая назвала основную жалобу – наличие полостных дентинных поражений на передних зубах верхней челюсти ее сына.
Опрос матери выявил, что ребенок в ночное время пользуется бутылочкой со сладким содержимым, к тому же его ежедневная диета высококариесогенна и чистка зубов выполняется в недостаточной степени. Питьевая вода в Бразилиа фторируется (0,7 промилле). Внутриротовой осмотр показал наличие полостных дентинных поражений на мезиальных поверхностях 51 и 61 зубов (рис. 2а) и на жевательных поверхностях всех первых молочных моляров (рис. 2 б – е). На всех передних зубах верхней челюсти и на щечных поверхностях первых молочных моляров имелись белые пятна поражения (рис. 2d), что указывает на высокую кариозную активность.

Рисунок 2. Исходная ситуация. Полостные дентинные поражения на зубах 51 и 52 (а) и окклюзионных поверхностях всех первых коренных зубов (b – e) . Активные белые пятна наблюдаются на передних зубах (а) и на щечной поверхности зуба 84 (d).

«Сочетание маленького возраста ребенка, тяжести кариозных поражений и тревоги родителей создает большие сложности для стоматолога в процессе лечения».

Лечение

Первое посещение: матери было поручено регулярно чистить зубы ребенка фторированной зубной пастой, уменьшить потребление сахара в течение дня и была разъяснена важность исключения бутылочки во время сна. Ей объяснили, что восстановительное лечение может быть начато, только если они будут правильно следовать всем рекомендациям в домашних условиях.

Второе посещение, через неделю: зубы ребенка были хорошо вычищены, и мать следовала советам относительно потребления сахара. Восстановительное лечение было реализовано в соответствии с концепциями АВЛ и с учетом следующих факторов:

• Возраст ребенка: пациенту было всего 3 года, и это был его первый визит к стоматологу. При варианте АВЛ используются только ручные инструменты, являющиеся гораздо более приятными с точки зрения детей, чем сверла и иглы. Это также позволяет стоматологу разговаривать с ребенком, так как нет никакого шума от бормашины и отсоса.
• Высокая кариозная активность у ребенка: подход АВЛ подразумевает реставрации герметиками. Фиссурки и трещинки, склонные к развитию кариеса, могут быть также запечатаны, как и полости, сопровождающиеся белыми пятнами, как показано на рисунке 2d.
• Стеклоиономерный цемент высокой вязкости (СИЦ): этот материал часто используется при АВЛ, а новые продукты обладают улучшенными свойствами для еще более долгих сроков службы реставраций АВЛ и их эстетических характеристик.

Зубы 51 и 61 были залечены во время 2-го посещения (рис. 2а). Сначала их изолировали ватными роликами, затем тонкая эмаль была срезана эмалевым ножом. После этого кариозный дентин был удален ручными инструментами начиная с эмалево-дентинной границы и заканчивая стенкой, прилегающей к пульповой камере (рис. 3б). Это хороший метод для гарантированно низкого уровня или полного отсутствия дискомфорта во время чистки полости. После этого полость обработали влажным ватным тампоном, затем сухим. Полиакриловая кислота применялась для кондиционирования полости в течение 15–20 секунд, после чего полость промывалась, а затем просушивалась сухими ватными шариками. СИЦ использовали Fuji IX GP Экстра (GC) (порошок – жидкость). Материал был внесен в полость с помощью аппликатора, а во время отверждения он удерживался пластиковым инструментом. После этого избыток стеклоиономера был срезан ножом. Тонкий слой вазелина был нанесен на поверхность, чтобы защитить реставрации. Мать была проинструктирована о том, что приема пищи следует избегать в течение следующего часа. На рис. 3 показано восстановление сразу после вмешательства.

Рисунок 3. Полости после удаления эмали без внутренней поддержки с помощью ручных инструментов (а) и после очистки полости (б). Реставрации с СИЦ (Fuji Extrа) сразу после реставрации (с).

В третье посещение: гигиена полости рта была проверена, и на этот раз были обработаны зубы 54 и 64 (рис. 4 а, в). Следовали тем же самым этапам, как и при лечении 51 и 61 зубов. Однако в связи с тем, что реставрации проводились на окклюзионной поверхности, применялся метод нажатия пальцем. После того как полость и прилегающие фиссуры и трещинки были заполнены СИЦ, материал был прижат книзу указательным пальцем (покрытым тонким слоем вазелина) в течение 20 секунд. Избыток СИЦ был удален, смыкание было проверено артикуляционной бумагой, и процедура была завершена защитным покрытием вазелином.

Рисунок 4. Полости на зубах 54 (а), 64 (с), 74 (g) и 84 (е) подготовлены после чистки ручными инструментами и последующей реставрации (b, d, h и f).

Четвертое посещение: зубы 74 и 84 были восстановлены с использованием методик AВЛ (рис. 4 е – h). В конце каждой сессии был применен фторид-лак (Duraphat, Colgate) для улучшения реминерализации белых пятен. Наблюдение через 6 месяцев представлено на рис. 5.

Рисунок 5. Вид реставраций на зубах 51 и 61 (а), 74 (с) и 84 (b) через 6 месяцев.

«АВЛ можно считать отличным подходом для ознакомления маленького ребенка со стоматологической средой, когда требуется инвазивное вмешательство».

Обсуждение и выводы

Обучение профилактике и лечению полости рта является краеугольным камнем успешного восстановительного лечения. По этой причине реставрации должны быть проведены, только если родители осознают свою ответственность в наблюдении своих детей дома. В нашем случае участие матери и параллельное с действиями в домашних условиях осуществление профессиональных профилактических мер (применение фторлака), а также сеансы восстановительной терапии дали положительные результаты. Мы знаем, что дети младшего возраста жалуются больше всего на боли (6) и что зрительные и слуховые ощущения от бормашины оцениваются как самые устрашающие раздражители (9) в обстановке стоматологической клиники. Таким образом, решение для терапии Т-РДК подходом АВЛ кажется наиболее логичным даже для детей, имеющих положительное отношение к стоматологическому лечению, но время от времени ведущих себя с оговоркой. И, наконец, механическое улучшение высоковязких СИЦ, наблюдаемое в последнее десятилетие, позволяет стоматологу выполнять эстетически приемлемые прочные реставрации и имеет преимущества биологического пломбировочного материала. В заключение хотелось бы сказать, что подход АВЛ сработал хорошо для мальчика и эта стратегия лечения считается оптимальной для управления Т-РДК.

Об авторах

Профессора Сорайя Лил и Симоне Мораэс Отеро являются доцентами кафедры детской стоматологии в Университете Бразилиа, Бразилия. Обе являются специалистами в детской стоматологии с более чем 20-летним опытом работы, интересующимися профилактикой и лечением кариеса дошкольного возраста.

Источник: "First published in MID 6 in 2013, an e-zine on Minimum Intervention Dentistry by GC and Interactive Dental Media."

Перевод: Диана Бадреддин