Введение

Понятия «кооперация между зубным техником и врачом ортопедом», «междисциплинарный подход» справедливы только в том случае, если каждый член команды досконально знает свои задачи и выполняет работу с внимательным отношением к каждой детали.
Относясь с уважением к своей работе, мы учимся уважать работу других. Я считаю, что только в этом случае мы имеем право говорить о здоровой кооперации.
Когда я и Кристиан Овшаршак писали эту статью, мы обдумывали, в какой форме представить в ней рассматриваемый клинический случай. Раз мы пишем статью вместе, означает ли это, что наше сотрудничество успешно? Наш ответ – «да», потому что мы понимаем важность каждого отдельно взятого этапа работы и стараемся выполнять всё задание как можно лучше.

Эта статья состоит из трёх частей:

1. Клиническая часть – от момента первого приёма пациента до снятия последнего оттиска.
2. Лабораторная часть – процедура изготовления реставрации с участием пациента по его желанию.
3. Клиническая часть – примерка, фиксации реставрации цементом и контрольные осмотры пациента.

Часть 1.

Многие современные пациенты недовольны эстетикой существующих реставраций, изготовленных им в прошлом, и поэтому обращаются за помощью в хирургические отделения и стоматологические клиники.
По тем же самым причинам к нам обратилась за лечением и наша пациентка. В возрасте 10 лет она упала с велосипеда и сломала коронку верхнего правого резца. К счастью, жизнеспособность пульпы была сохранена.
Она рассказала, что вышеупомянутый зуб восстанавливали три раза, и все три раза неудачно – как с точки зрения восстановления функции, так и с эстетических позиций. Ситуацию ухудшило то, то в возрасте 11 лет она перенесла ещё одну стоматологическую травму. Она ударилась об угол стола, что привело к повреждению зуба 11. Врач-стоматолог, который осматривал зуб, пришёл к выводу, что его эстетическая реконструкция невозможна.
Более того, у пациентки наблюдалась аномалия положения зубов, проявлявшаяся в том, что зуб 12 занимал нёбное положение по отношению к зубам 11 и 13, то есть, располагался за ними. Когда пациентке исполнилось 14 лет, другой стоматолог решил удалить зуб 11, и осуществить ортодонтическое перемещение зуба 12 на освободившееся место. В течение последующих двух лет проводилось ортодонтическая коррекция положения этого резца с помощью съёмного ортодонтического аппарата.
Положение зубов 12 и 13 стабилизировалось, когда пациентке исполнилось 17 лет.
В результате ортодонтического лечения зуб 12 переместился на место зуба 11, а зуб 13 стал находиться немного выше. Зубы 12 и 13 были восстановлены полимерным композитом, однако врачу не удалось правильно имитировать форму центральных резцов. Более того, линия десны оказалось неравномерной. Пациентка была глубоко разочарована результатами предшествующего лечения.
В возрасте 25 лет она решилась на новую попытку добиться устраивающего ее результата. Было предложено установить металлокерамическую коронку, а форму зуба 13 скорректировать композитом.
Стоит ли говорить, что результаты были далеки от ожидания (рис. 1–4). Фотографии были сделаны сразу же после прихода пациентки в нашу стоматологическую клинику. При осмотре был обнаружен основной эстетический дефект в передней области зубного ряда: неравномерная линия десны и очень высокий зенит зуба 13 по отношению к зубам 12 и 21. Более того, серединная линия была смещена вправо, а горизонтальная плоскость поднята к правой стороне по отношению к положению зрачковой линии. Принимая во внимание то, что пациентка длительное время находилась в этой ситуации и сдвиг серединной линии и горизонтальной плоскости вряд ли её беспокоили, я решил просто изменить форму зубов 12 и 13 с помощью керамических коронок, чтобы они могли достоверно имитировать зубы 11 и 12. Также я запланировал улучшить линию десны над зубом 12 путём хирургической коррекции электрохирургическим ножом. Кроме того, я решил исправить форму зуба 14, имитировав форму клыка путём избирательной подшлифовки нёбного бугорки с последующим моделированием полимерным композитом.

Планирование лечения было осуществлено на основании диагностической восковой модели, одобренной пациенткой (рис. 6). После хирургической процедуры и препарирования зубов 13 и 12 , я подкорректировал временные акриловые коронки, герметизировав их быстротвердеющим полимером и подправив форму жидкотекучим композитом. Затем я покрыл их лаком Lightpaint on Surface (Dreve) перед помещением реставрации в фотополимеризатор (рис. 8–12). После заживления мягких тканей и их стабилизации я снял оттиск и отправил его Рио в зуботехническую лабораторию.

Часть 2.

Впервые я увидел пациентку во время процедуры подбора расцветки. На этом же приёме мы обсудили с ней в деталях, какой будет окончательная реабилитация (рис. 13–15).
Пациентке понравился вид готовой реставрации. Были изготовлены временные коронки и немного подправлены во рту, и хотя серединная линия была сдвинута, реставрация выглядела достаточно гармонично по отношению к лицу пациентки и оставшемуся зубному ряду. Такое расположение реставрации во рту значительно облегчит процедуру, но с другой стороны – это самая сложная часть работы.

Моя миссия была понятной – скопировать форму временных коронок и добиться их цветового соответствия с окружающими зубами.
Самая важная часть процедуры подбора расцветки – оценка светлоты зубов (рис. 18), особенно это важно для реставраций, устанавливаемых в эстетические зоны. После определения исходной светлоты, я приступил к выбору цвета отдельных областей, и особое внимание обращал на индивидуальные особенности зубов, такие, как белые пятна, трещинки эмали, структура мамелонов. Для тщательного анализа ситуации и получения успешного конечного результата важно сделать уместные фотографии и создать карту цветов. В случае цельнокерамических реставраций важную роль играет оценка цвета опорных зубов (рис. 20). В случае нашей пациентки препарированные зубы были живыми и имели нормальную окраску (без дисколорации), поэтому я выбрал для изготовления реставраций диоксидциркониевую керамику (Zirkozahn). Мы предложили нашей пациентке присутствовать при изготовлении реставрации для того чтобы результат был лучшим из возможных.

Получив отчётливо проснятый оттиск, я отлил из гипса Fujirock (GC) гипсовые модели и отсканировал их для изготовления реставрации по технологии CAD/CAM. У меня есть собственный сканер D700 и программа виртуального моделирования 3Shape, а каркасы будущих реставраций мне изготавливают в центре механической обработки.
Полученные колпачки коронок я поместил на модель и оценил место для нанесения керамики, а затем приступил к тонкослойному обжигу. Тонкослойный обжиг имеет три основных назначения:
1. позволяет получить правильный оттенок будущей реставрации; 2. создаёт прочное соединение между цирконовым (диоксидциркониевым) каркасом и будущим керамическим покрытием; 3. обеспечивает естественную флуоресценцию и отражение света от керамического края реставрации (рис. 23–26, видео 25 в формате MOV на сайте www.pro-esthetica.pl).

Я на своём рабочем месте распределяю нужные керамические массы (ZR-FS Initial, GC) на палитре, сохраняющей влажность материала. Стараюсь ориентироваться по карте цветов, расположенной в центре, и цифровым фотографиям, находящимся справа на экране моего компьютера (рис. 27).
Начальное нанесение керамической массы играет чисто техническую роль и проводится на основе цветовых карт с учётом оставления достаточного места для нанесения каждого последующего слоя. Пригонка коронки после первого обжига (рис. 28) позволила определить направление и дала возможность проводить коррекцию на ранних этапах её изготовления. Я всегда пытаюсь сделать коронку немного длиннее и при необходимости укорачиваю её позже – причина этого действия состоит в том, что добавление керамики к режущему краю создаёт видимую границу в месте расширения.
При втором нанесении я провёл несколько коррекций зубов по размеру и добавил дентиновую массу в область мамелонов рядом с зубом 21 (рис. 29).

Для обеспечения правильного цвета и уровня прозрачности реставрации важно уделить особое внимание её форме, структуре и интенсивности блеска. Поэтому я затрачиваю много времени на обработку и полировку реставрации до и после глазуровочного обжига. Здесь также будет полезной съёмка цифровых фотографий реставрации под разными углами (рис. 30–37).

Примерка готовой работы – это всегда волнующий момент. Если быть честным, я никогда не уверен в том, насколько гармонично реставрация будет сочетаться с окружающими зубами. Но одно я знаю точно: при использовании фотографий и составлении карты цветов в процессе подбора расцветки реставрации, изменения, если и потребуются, то будут минимальными. Мне не придётся переделывать всю работу (рис. 38–40).
В нашем случае потребовалась лишь минимальное добавление оранжевого красителя на режущий край и небольшое усиление блеска (рис. 41–42).

Важным критерием оценки реставрации является то впечатление, которое создается при взгляде на работу с некоторого расстояния (рис. 43–44). По моему мнению, я хорошо скопировал форму временных коронок и добился цветового соответствия реставрации окружающим зубам. После переноса коронки с трегера на модель и проверки контактов, я провёл пескоструйную обработку внутренней поверхности реставраций корундовым песком с размером частиц 50 мкм и отослал работу в кабинет Кристиану.

Часть 3.

Я получил работу от Рио и в первую очередь оценил её эстетику. Затем я проверил краевое прилегание коронок с помощью силиконового оттискного материала (рис. 45). После этого я проверил пародонтальным зондом межзубные промежутки, чтобы избавиться от помех, препятствующих гигиеническому уходу с применением межзубной нити. Я проверил резцовую направляющую и перед окончательной посадкой коронок на цемент аккуратно поместил в десневые борозды гемостатические шнуры (рис. 46). Для фиксации коронок я использовал стеклоиономерный цемент (GC FujiCem). В конце лечения я заменил неэстетичные реставрации класса III на зубах 21 и 22

Заключение

Фотография во флуоресцентном свете показала, что коронки обладают такой же флуоресценцией, как натуральные зубы (рис. 47). Снимок, сделанный спустя 1 год после завершения лечения, свидетельствовал о прекрасной стабилизации мягких тканей вокруг коронок (рис. 48).
Мы считаем, что только кооперация и максимальная концентрация с обращением особого внимания на детали работы, а также уважительное отношение друг к другу, являются гарантией успешного результата для наших пациентов, в частности, продемонстрированного в рассмотренной здесь ситуации (рис. 49).

Наша миссия была успешно завершена…

Авторы статьи:

Ryo Miwa, Зуботехническая лаборатория «Керамист Рио», Варшава, Польша.

Kristian Owczarczak, Варшава, Польша

Перевод – Елены Дьяконенко

Статья была опубликована в журнале «Зубной техник», № 1, январь, 2014