Пищевые аллергии являются одними из наиболее часто встречающихся. Реакций часто не так много, но тяжелые пищевые полиаллергии действительно существуют. В таких случаях происходит анафилактический шок с быстрой и интенсивной физической реакцией на аллерген, который запускает высвобождение большого количества веществ в организм (1). Эти вещества могут вызвать генерализованную кожную сыпь, ангионевротический отек Квинке (от бледно-розовых до красных высыпаний и подкожного отека, с затруднением дыхания и интенсивным жжением), а иногда и потерю сознания.
Следующие симптомы считаются характерными: пациент возбужден и расстроен, чувствует ощущение сильного зуда, иногда может развиться генерализованная сыпь на коже. Пациенты также могут почувствовать боли в животе, сопровождающиеся тошнотой, рвотой или диареей. Дыхание затруднено, падает артериальное давление, и частота сердечных сокращений увеличивается. Конечности становятся холодными, могут возникнуть судороги. В самых крайних случаях такие пациенты могут испытать остановку сердца.

Презентация клинического случая

В случае 12-летнего пациента (рис. 1), план лечения которого мы опишем далее, эти проявления аллергии являются вопросом жизни и смерти. Его родители легко распознают эти симптомы и знают, как их обнаружить, пока не станет слишком поздно. Они должны постоянно иметь при себе комплект скорой помощи, содержащий автоинжектор адреналина, кортизон, антигистаминные препараты и таблицу особых инструкций, написанных их врачом из аллергологического отделения Люксембурга, где они проживают.
Аллергические симптомы появились очень рано, еще в то время, когда младенец был на грудном вскармливании. В 9 месяцев он был госпитализирован с сыпью, вызванной несколькими каплями пива, попавшими из пустой банки ему на ногу, в результате чего он получил ожоги второй степени. Несколько лет спустя, после приема разрешенного соевого молока, он получил анафилактический шок практически до состояния впадения в кому, что потребовало перевезти его из Люксембурга в детское отделение интенсивной терапии университетской больницы Нанси.
Позже он перенес тяжелый отек Квинке в самой больнице во время тестовой процедуры с яйцами. В его повседневной жизни такие пищевые продукты, как рыба (треска, лосось), вызывают рвоту и очень сильные боли в животе, а следы яичного желтка могут вызвать отек в полости рта и рвоту. Ребенок страдает приступами астмы, когда даже просто находится рядом с сырыми сырами, такими как камамбер, поэтому он должен избегать полок с сыром в супермаркетах.
В домашних условиях основными выявленными аллергенами оказались экзотические фрукты, животные белки, особенно присутствующие в молоке, бобовых, кунжуте и клейковине. Таким образом, жизнь этой семьи трудно назвать простой, но родители, которые сами страдают от аллергии, управляются с такой повседневной жизнью и следят за его медицинским наблюдением с большой энергией, бдительностью, хорошим настроением и благодарностью врачам и стоматологам. Тем не менее меры предосторожности и риск для жизни, которые необходимо учитывать в данном случае, привели к отказам нескольких стоматологов и нежеланию обеспечить пациенту должный уход. После диагностики начального кариеса (рис. 2 а, б) этот 12-летний мальчик был направлен в педиатрическое отделение стоматологического факультета Нанси, из которого, в свою очередь, его направили к нам и оказали поддержку в осуществлении частной консультации с нами в Люксембурге в конце 2009 года, с тем чтобы помочь семье в последующем наблюдении лечения.
Что касается лечения зубов, нас попросили избежать контакта с латексом, полоскания полости рта, кожных контактов с дезинфицирующими средствами и попросили использовать анестезию без консервантов и сосудосуживающих средств. Мы должны были выбрать ограниченное количество специальных инструментов и стоматологических материалов, которые были протестированы заранее. Каждый продукт должен был иметь постоянный и проверенный состав, а в некоторых случаях должны были быть проведены аллергенные испытания.
Было согласовано с главой департамента детской стоматологии стоматологического факультета Нанси и родителями, что профилактический подход следует начать немедленно, чтобы остановить кариозный процесс, который уже начался. Затем, как только необходимые специальные инструменты для лечения зубов и ортодонтического вмешательства были определены, мы немедленно предприняли шаги в направлении активного лечения (профилактические герметики (рис. 3 а – h) и минимально инвазивные реставрации, необходимое удаление временных зубов по ортодонтическим показаниям).

План лечения с минимальным вмешательством (ПЛМВ)
(2) был составлен, а затем были определены и факторы подверженности кариесу:

• чистка проводится, но недостаточная
• кариесогенная и неразнообразная диета в связи с запретом на многие продукты
• ограниченные способности буферной системы слюны с уровнем рН 6,5
• повышенная концентрация лактобактерий в слюне.

С другой стороны, поддержка и участие родителей, а также соблюдение всех мер предосторожности и последующее наблюдение были исключительными.
По понятным причинам профилактическое лечение ограничивается специальными инструментами, разрешенными аллергологами, и включает в себя профилактическую чистку поверхностей зубов каждые 3 месяца щетками и зубной пастой с фтором с содержанием аминофторида 1250 ppm (Elmex® без ментола). Позже были разрешены аппликации фторлаком Fluor Protector ® от Vivadent (1000ppm).
После нескольких месяцев исследований, испытаний и обмена с производителями следующие материалы были разрешены для использования:

• Порошок оксида алюминия 27μ Velopex для использования воздушной абразии
• Кондиционер GC ® для подготовки поверхности полости
• GC Fuji Triage как профилактический герметик (рис. 3 а – i)
• GC Fuji IX GP Extra для реставраций (3 поражения ICDAS-4)
• Альфакаин N от Dentsply для местной анестезии, необходимой для удаления временных зубов.

Те же меры предосторожности были приняты одновременно и ортодонтом в отношении оттисков, адгезивов, материалов и используемого оборудования. Ортодонтическое лечение началось спустя 9 месяцев и закончилось через 3 года.
В течение почти 4 лет мы проводили строгое ежеквартальное профилактическое наблюдение:

• контроль зубного налета и улучшения гигиены каждое посещение
• профилактическая чистка с помощью ультразвуковых устройств, сопровождаемая полировкой щеточками с зубной пастой с фтором (рис. 4–6)
• проверка зон повышенного риска (фиссуры и деминерализованные области под брекетами, оцениваемые с помощью флуоресцентной камеры SOPROCARETM (рис. 6а)
• применение фторлака на выявленных зонах риска

Обсуждение

Является ли эта ситуация исключительной? Возможно, нет, так как в США распространенность пищевой аллергии оценивается в 6–8 % у детей в возрасте до 2 лет и 1,5 % у взрослых. Среди европейского населения она встречается во всех возрастных категориях от 1,4 до 3,8 %. Во Франции распространенность пищевой аллергии недавно была оценена обширным эпидемиологическим исследованием от 2,1 до 3,8 % (1). Этот риск может достигать 20–40 %, если один из родителей имеет аллергию в анамнезе, или 40–60 %, если ее имеют оба родителя.
Стоматолог, столкнувшийся с просьбой о лечении зубов в такой ситуации, может на законных основаниях быть обеспокоен, особенно если пациент уже имеет такие эпизоды в истории, как кома и госпитализация, как в случае с нашим пациентом. Тем не менее большинство смертей, связанных с тяжелой аллергической реакцией, являются результатом задержки лечения. Возникновение серьезной реакции требует, чтобы пациент оставался в больнице по крайней мере 24 часа в связи с риском возможного рецидива (отсроченная аллергическая фаза). Информация, полученная от пациента и его близких (в том числе и стоматолога), в отношении правильного лечения в случае аллергической реакции важна, так как несет данные, объясняющие природу аллергии. Это имеет важное значение для нас, как, например, в случае с нашим пациентом (диаграмма, которая помогла в процессе принятия решений при возникновении чрезвычайной ситуации (1–3).

Что мы должны понять в результате этого опыта?

• Необходимость прозрачности и взаимно используемой информации между семьей, медицинской бригадой и стоматологической командой имеет принципиальное значение. Точная информация и недвусмысленные вопросы и ответы со стороны врачей и семьи помогли нам в нашем выборе лечения наряду с нашими контактами с производителями продукции перед ее использованием.
• Производители, с которыми мы связались, смогли направить нас к нужному специалисту их компании и точно ответить на вопросы о составе своей продукции в письменной форме.
• Наши опыт и уверенность в лечении кариеса и пародонтальной профилактике помогли нам быстро осуществить контроль над кариозными тканями с помощью простых и ограниченных методов и предложить лечение с минимальным риском при его осуществлении.

Выводы

Как и во многих «необычных» клинических ситуациях или ситуациях с «трудными» пациентами, быть сведущим и применять профилактический подход с минимальным вмешательством в стоматологии является огромным преимуществом для практикующего врача (и пациента). Эти простые процедуры часто приводят к эффективным решениям, чтобы помочь избежать стресса и рисков для стоматологической команды и семьи пациента. Санация таких больных в долгосрочной перспективе прибавляет ежедневной радости в наших стоматологических клиниках.

Благодарности

• Доктору Доминику Дро, начальнику отделения детской стоматологии стоматологического факультета Нанси, за его веру и помощь.
• Доктору Одиль Хютеро, ортодонту в Люксембурге, Лимпертсберг.
• Доктору Морель-Кодрян и доктору Мориссе, аллергологам, Центральная больница Люксембурга.
• Семье нашего пациента за ее поддержку и помощь на протяжении всех необходимых этапов.
• Доктору Летиции Лавуа и г-ну Пиюшу Кандельвалю, GC в Европе, г-ну Иву Лаванану из Velopex, Франция, г-же Кэрол Белон из Ivoclar Vivadent, компания Dentsply.

Об авторе

Д-р Мишель Блик получил диплом стоматологической школы Нанси и работает как университетский сотрудник отделения детской стоматологии на факультете стоматологической хирургии Нанси, Франция. Кроме того, он руководит частными клиниками во Франции и Люксембурге, специализирующимися в минимально инвазивной и профилактической стоматологии и пародонтологии.

Источник: "First published in MID 6 in 2013, an e-zine on Minimum Intervention Dentistry by GC and Interactive Dental Media."

Перевод: Диана Бадреддин